CẤP GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN

Trình tự thực hiện
	Bước 1. Đối tượng khám sức khỏe đến TTYT Đồng Xuân nộp Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe). Bước 2. BV đối chiếu ảnh trong giấy KSK với người đến KSK; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK theo các nội dung ghi trong Phụ lục 1. Bước 3. Kết luận và trả giấy khám sức khoẻ.
Cách thức thực hiện
	Đến trực tiếp tại TTYT Đồng Xuân
Thành phần, số lượng hồ sơ
	*I. Thành phần hồ sơ bao gồm:* Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng *II. Số lượng hồ sơ:* 01 bộ
Thời hạn giải quyết
	1. Đối với trường hợp KSK đơn lẻ: BV trả Giấy KSK cho người được KSK trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK; 2. Đối với trường hợp KSK tập thể theo hợp đồng: BV trả Giấy KSK cho người được KSK theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	a/ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: TTYT Đồng Xuân b/ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không c/ Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: TTYT Đồng Xuân d/ Cơ quan phối hợp: Không
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Giấy khám sức khoẻ
Lệ phí
	Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT: Mẫu giấy KSK dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; 2. Bộ luật lao động ngày 18 tháng 6 năm 2012; 3. Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng ngày 29 tháng 11 năm 2006 ; 4. Nghị định số 06/CP ngày 20 tháng 01 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật lao động về an toàn lao động, vệ sinh lao động và Nghị định số 110/2002/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 06/CP ngày 20 tháng 01 năm 1995 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật lao động về an toàn lao động, vệ sinh lao động; 5. Nghị định số 126/2007/NĐ-CP ngày 01 tháng 08 năm 2007 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng; 6. Nghị định số 34/2008/NĐ-CP ngày 25 tháng 3 năm 2008 của Chính phủ quy định về tuyển dụng và quản lý người nước ngoài làm việc tại Việt Nam và Nghị định số 46/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng 6 năm 2011 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 34/2008/NĐ-CP ngày 25 tháng 3 năm 2008 của Chính phủ quy định về tuyển dụng và quản lý người nước ngoài làm việc tại Việt Nam; 7. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 về việc hướng dẫn khám sức khỏe.

Phụ lục 1

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

………..[1]……….

………..[2]……….

Số: /GKSK-….[3]…..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Ảnh

(4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): ………….……………………………….……

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:………………………….

Số CMND hoặc Hộ chiếu: …………………….. cấp ngày……/…./…………..

tại……………………………….

Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..…….

………………………………………………………………………….

Lý do khám sức khỏe:………………………………………………………………….

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:………………………………………………………………………………………………………………….

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………………………………………..

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

…………………………………………………………………………………………………..….…………………………………………………..…………..………….………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….

………………………………………………………………………………….………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

…………….. ngày ………. tháng………năm….…………

Người đề nghị khám sức khỏe

(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ………………………….cm; Cân nặng: …………………… kg; Chỉ số BMI: ……..

Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………………… mmHg

Phân loại thể lực:…………………………………………………………………………………………………

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: …………………………………………………………………………… Phân loại ……………………………………………………………………………….. b) Hô hấp: ……………………………………………………………………………….. Phân loại ……………………………………………………………………………….. c) Tiêu hóa: …………………………………………………………………………….. Phân loại………………………………………………………………………………….. d) Thận-Tiết niệu: ……………………………………………………………………. Phân loại …………………………………………………………………………………. đ) Cơ-xương-khớp: ………………………………………………………………….. Phân loại ……………………………………………………………………………….. e) Thần kinh: …………………………………………………………………………… Phân loại ……………………………………………………………………………….. g) Tâm thần: ……………………………………………………………………………. Phân loại ……………………………………………………………………………….. 2. Ngoại khoa: ………………………………………………………………………… Phân loại ……………………………………………………………………………….. 3. Sản phụ khoa: ……………………………………………………………………. Phân loại ……………………………………………………………………………….. 4. Mắt: – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…………. Mắt trái: …. Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái: … – Các bệnh về mắt (nếu có): ………………………………………………………. – Phân loại: ……………………………………………………………………………… 5. Tai-Mũi-Họng – Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:………………m; Nói thầm:………………m Tai phải: Nói thường:………………m; Nói thầm:…………….m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):………………………………………… – Phân loại: ……………………………………………………………………………… 6. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:……………………………………………………… + Hàm dưới: ……………………………………………………. – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)……………………………………….. – Phân loại:………………………………………………………………………………. 7. Da liễu: ………………………………………………………………………………. Phân loại:………………………………………………………………………………..	…………………………………………………………………………………………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. …………………………………………………. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ……………………………………………………………………………